ご予約いただくにあたり
※現在、ご予約をいただいた場合、最短で1～2ヵ月後の受診となります。
※本申込みフォームは、不妊治療を開始される方専用です。
■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号（自宅もしくは携帯電話）を間違いが無いようご入力ください。
■電話にて折り返しご連絡いたします。場合によりお時間をいただくことがございます。
■万一、こちらから返信がない場合は、大変お手数ですが再度WEBフォーム又は電話にてご連絡ください。
■業者からの営業メールは固くお断りしております。
※外国籍の方へ
当院よりご連絡又は折り返し電話をする際、日本語の分かる方が出られる番号を記載してください。
※For foreign nationals
When making inquiries or returning calls, please include the number of someone who speaks Japanese.
When making inquiries or returning calls, please include the number of someone who speaks Japanese.
※Đối với người nước ngoài
Khi thực hiện yêu cầu hoặc gọi lại, vui lòng ghi rõ số điện thoại của người nói tiếng Nhật.
Khi thực hiện yêu cầu hoặc gọi lại, vui lòng ghi rõ số điện thoại của người nói tiếng Nhật.
※「事実婚」、「ノンメディカル（社会的適応） による卵子凍結」の初診予約はお電話でのみ受け付けております。
■ご予約の際は下記内容をしっかりとお読みください。
婦人科の初診について
- お申込みいただいた時点で奥様の年齢が46歳以下の方（受診時に47歳になっていても可）のご予約を承ります。
- 初診の予約時間は、月曜日～金曜日 10:30、14:00、14:30の時間帯でご案内しております。
- 初診はご夫婦での来院をお願いしております。
- 初診時の診察は、院長以外の医師が担当いたします。
- 初診時は診察や検査などで最大半日程度お時間がかかりますので、時間に余裕のある日でご予約をお願いいたします。
- 初診の検査費用はご夫婦で約12万円（女性：約85,000円、男性：約35,000円）かかります。
- よくあるご質問はこちらをご覧ください。
風疹抗体検査のお願い
- 風疹の抗体検査（HI法による検査）を受けていない方は、初診での来院前にご夫婦で検査を受けていただき、風疹HI数値が32未満の場合は、ワクチン接種をお願いいたします。
- 不妊治療を開始するにあたり、ワクチン接種後2ヵ月は避妊期間が必要となりますので、検査がお済みでない方は初診予約後、早めに検査をお願いいたします。
※抗体検査の結果、ワクチン接種証はコピーして、初診予約日にご持参ください。
婦人科初診時の持ち物
※予約時間の15分前にご来院いただき、受付へご提出ください
・保険証 ・マイナンバーカード | ご夫婦それぞれの保険証（原本）をお持ちください。 また、月初めの診療時にも、再度必要になります。 保険証をお忘れの場合、保険診療の費用も全額自己負担となります。 初診時に奥様のみのご来院となった場合でも、カルテ登録のためにご主人様の保険証（原本）も可能な限りお持ちください。 |
・戸籍謄本 ※日本国籍の方 | 発行から3ヶ月以内の戸籍謄本をお持ちください。 |
・婚姻証明書 ※外国籍の方で日本以外で婚姻届を提出された場合 | 発行から3ヶ月以内の婚姻証明書は和訳文書付きのものをご夫婦それぞれお持ちください。 |
婚姻届の受理証明書または婚姻届に基づく記載事項証明書 ※外国籍の方同士が日本で婚姻届を提出した場合 | 発行から3ヶ月以内の婚姻届の受理証明書または婚姻届に基づく記載事項証明書をお持ちください。 |
・基礎体温表 | 直近2～3カ月の基礎体温表（紙）をお持ちください。 スマートフォンアプリなどで記録されている方は表にしてお持ちください。 ※お持ちの方のみ |
他院からの紹介状 | ※転院の場合は必ずお持ちください |
過去の検査結果 | 他院で治療されていた方は、直近の検査結果をコピーしてお持ちください。 ※お持ちの方のみ |
注意事項 |
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問診票
女性用、男性用それぞれダウンロードしていただき、ご記入のうえでお持ちください。
※当院で記入される方は、事前に内容を確認していただき30分前にはご来院ください。
※当院で記入される方は、事前に内容を確認していただき30分前にはご来院ください。
※診療時に通訳者を同行される患者様は問診票と一緒にご提出ください。
If you will be accompanied by an interpreter during your medical treatment, please submit this along with the medical questionnaire.
 | 同行通訳利用同意書 ダウンロード (185KB) |