初診のご予約（WEB予約）｜セキールレディースクリニック｜不妊治療｜体外受精

ご予約いただくにあたり

※現在、ご予約をいただいた場合、最短で1～2ヵ月後の受診となります。

※本申込みフォームは、不妊治療を開始される方専用です。

■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。

■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号（自宅もしくは携帯電話）を間違いが無いようご入力ください。

■電話にて折り返しご連絡いたします。場合によりお時間をいただくことがございます。

■万一、こちらから返信がない場合は、大変お手数ですが再度WEBフォーム又は電話にてご連絡ください。

■業者からの営業メールは固くお断りしております。

※外国籍の方へ

当院よりご連絡又は折り返し電話をする際、日本語の分かる方が出られる番号を記載してください。

※For foreign nationals
When making inquiries or returning calls, please include the number of someone who speaks Japanese.

※Đối với người nước ngoài
Khi thực hiện yêu cầu hoặc gọi lại, vui lòng ghi rõ số điện thoại của người nói tiếng Nhật.

※「事実婚」、「ノンメディカル（社会的適応） による卵子凍結」の初診予約はお電話でのみ受け付けております。

■ご予約の際は下記内容をしっかりとお読みください。

婦人科の初診について

お申込みいただいた時点で奥様の年齢が46歳以下の方（受診時に47歳になっていても可）のご予約を承ります。
初診の予約時間は、月曜日～金曜日 10:30、14:00、14:30の時間帯でご案内しております。
初診はご夫婦での来院をお願いしております。
初診時の診察は、院長以外の医師が担当いたします。
初診時は診察や検査などで最大半日程度お時間がかかりますので、時間に余裕のある日でご予約をお願いいたします。
初診の検査費用はご夫婦で約12万円（女性：約85,000円、男性：約35,000円）かかります。
よくあるご質問はこちらをご覧ください。

風疹抗体検査のお願い

風疹の抗体検査（HI法による検査）を受けていない方は、初診での来院前にご夫婦で検査を受けていただき、風疹HI数値が32未満の場合は、ワクチン接種をお願いいたします。
不妊治療を開始するにあたり、ワクチン接種後2ヵ月は避妊期間が必要となりますので、検査がお済みでない方は初診予約後、早めに検査をお願いいたします。
※抗体検査の結果、ワクチン接種証はコピーして、初診予約日にご持参ください。

婦人科初診時の持ち物

※予約時間の15分前にご来院いただき、受付へご提出ください

・保険証・マイナンバーカード	ご夫婦それぞれの保険証（原本）をお持ちください。また、月初めの診療時にも、再度必要になります。保険証をお忘れの場合、保険診療の費用も全額自己負担となります。初診時に奥様のみのご来院となった場合でも、カルテ登録のためにご主人様の保険証（原本）も可能な限りお持ちください。
・戸籍謄本 ※日本国籍の方	発行から3ヶ月以内の戸籍謄本をお持ちください。
・婚姻証明書 ※外国籍の方で日本以外で婚姻届を提出された場合	発行から3ヶ月以内の婚姻証明書は和訳文書付きのものをご夫婦それぞれお持ちください。
婚姻届の受理証明書または婚姻届に基づく記載事項証明書 ※外国籍の方同士が日本で婚姻届を提出した場合	発行から3ヶ月以内の婚姻届の受理証明書または婚姻届に基づく記載事項証明書をお持ちください。
・基礎体温表	直近2～3カ月の基礎体温表（紙）をお持ちください。スマートフォンアプリなどで記録されている方は表にしてお持ちください。 ※お持ちの方のみ
他院からの紹介状	※転院の場合は必ずお持ちください
過去の検査結果	他院で治療されていた方は、直近の検査結果をコピーしてお持ちください。 ※お持ちの方のみ
注意事項	お車でお越しの方へのお願い院内の敷地内には駐車場がございませんので駐車場のご案内より患者様用専用駐車場（栄町191パーキング）の場所をご確認のうえでご来院ください。駐車場を継続的にご利用になる方は、初診受付時に「駐車許可証」を発行しております。受付時にスタッフが、奥様の車両の「車種・ナンバー・色」の3点を確認させていただきます。

問診票

女性用、男性用それぞれダウンロードしていただき、ご記入のうえでお持ちください。
※当院で記入される方は、事前に内容を確認していただき30分前にはご来院ください。

婦人科男性用問診票（マイナ保険証用問診票含む）　ダウンロード

(455KB)

婦人科女性用問診票（マイナ保険証用問診票、初診用同意書含む）　ダウンロード

(304KB)

初診予約フォーム

初診の予約方法の確認 ※必須: 上記説明を理解しました。

お名前（女性） ※必須: 例）山田花子

お名前（フリガナ） ※必須: 例）ヤマダハナコ

生年月日 ※必須: 年月日

年齢 ※必須 (半角数字): 歳

お名前（男性） ※必須: 例）山田太郎

お名前（フリガナ） ※必須: 例）ヤマダタロウ

生年月日 ※必須: 年月日

電話番号（女性の方） ※必須: ※日中ご連絡の取れる番号

住所 ※必須: 〒

メールアドレス: ※予約受付の自動返信メール受信用

連絡希望時間帯（平日のみ） ※必須: ※当院より初診予約日時のご連絡をいたしますが2～3日お時間をいただく可能性がございます。また、ご指定いただいた時間帯に必ずお掛けできるわけではございませんので、ご了承ください。
※3回お掛けしても連絡がつかない場合は、フォームからの初診予約をキャンセルさせていただきます。

備考欄

下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。

セキールレディースクリニック（以下「当院」といいます。）は、情報の安全管理を厳守することが重要な社会的責任であると認識し、個人情報保護を医療サービス活動における最優先事項のひとつとして位置づけています。
また、これを確実に実践していくために患者様の個人情報の保護に関する院内規則を定め、職員はこの規則に従い、個人情報の適切な取り扱い、管理に努めていきます。

個人情報の取り扱いについて
（１）個人情報の利用目的について
当院では、患者様の個人情報を別記の目的で利用させていただくことがございます。これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて患者様からの同意をいただくことにしておりますのでご安心ください。
（２）当院における個人情報の利用目的
当院は、患者様から収集した個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。

1. 医療提供
　・当院での医療サービスの提供
　・他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
　・他の医療機関等からの照会への回答
　・患者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
　・検体検査業務の委託、その他の業務委託
　・ご家族等への病状説明
　・その他患者様への医療提供に関する利用

2. 診療費請求のための事務
　・当院での医療・労災保険・公費負担医療に関する業務
　・審査支払い機関へのレセプトの提出（適切な保険者への請求を含む）
　・審査支払い機関又は保険者への照会
　・審査支払機関又は保険者からの照会の回答
　・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
　・その他の医療・労災保険、及び公費負担医療に関する診療費請求のための利用

3. 当院の管理運営業務
　・会計・経理
　・医療事故等の報告
　・当該患者様の医療サービスの向上
　・その他、当院の管理運営業務に関する利用

4. 医療行政等に関わる統計調査や保健所や医師会等の公的機関に対する保険医療及び公衆衛生上等の報告

5. 企業等から委託を受けて行う健康診断等における企業等へのその結果の通知

6. 医師賠償責任保険等に係わる、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届け出等

7. 患者様が申請された各種助成金等に関連する行政からの照会への回答

8. 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

9. 当院内において行われる医療実習への協力

10. 医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究

11. 医療関連の学会、研究会への報告

12. 外部監査機関への情報提供及び情報開示（JISART認定審査、ISO 9001認証審査等）

●上記のうち、同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください
●お申し出のないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます
●これらのお申し出は後からいつでも変更等をすることが可能です

（３）個人情報の開示・訂正・利用停止等について
当院では、患者様の個人情報の開示・訂正・利用停止等につきましても、「個人情報の保護に関する法律」の規定にしたがって進めております。
個人情報の保護に関する法令・規範の遵守について
当院は、当院が保有する個人情報に関して適用される個人情報保護関連法令、規範及び個人情報保護委員会のガイドラインを遵守します。また本方針は、日本国の法律、その他規範により判断致します。本方針は、当院の個人情報の取り扱いに関しての基本的な方針を定めるものであり、当院は本方針に則って、個人情報保護法等の法令・規範に基づく個人情報の保護に努めます。
個人情報の安全管理措置について
当院は、個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい等から個人情報を保護し、正確性及び安全性を確保するために管理体制を整備し、適切な安全対策を実施致します。個人情報を取り扱う事務所内への部外者の立ち入りを制限し、当院の個人情報保護に関わる職員等全員に対し教育啓発活動を実施するほか、管理責任者を置き個人情報の適切な管理に努めます。
CookieとWebビーコンの利用
当院のWebサイトでは、ご利用者様のアクセス情報を取得するために「Cookie」や「Webビーコン」といった技術を利用しております。これらにより取得した情報はいずれも個人を特定することはできません。

なお、当院のWebサイトを、お使いのブラウザーにおいてCookieを受け付けない設定や、画像を表示しない設定でご利用いただくことも可能ですが、その場合、Webサイトで提供している機能の一部がご利用できない場合がございます。
Googleアナリティクスの利用について
当院のWebサイトでは、Googleアナリティクスを利用することがあります。GoogleアナリティクスはCookieを利用して当院サイトへのアクセス情報を収集します。アクセス情報の収集及び利用方法については、Googleアナリティクスサービス利用規約及びGoogleプライバシーポリシーによって定められています。

詳細は以下のページをご参照ください。
https://policies.google.com/technologies/partner-sites?hl=ja

また、これらはご利用者様の判断で広告表示を停止（オプトアウト）することができます。停止方法については以下のページをご確認ください。
https://tools.google.com/dlpage/gaoptout?hl=ja

継続的な改善について
当院は、個人情報保護への取組みについて、日本国の従うべき法令の変更、取り扱い方法、環境の変化に対応するため、継続的に見直し改善を実施致します。
お問い合わせ
個人情報の取り扱いに関するお問い合わせやお手続きの詳細のほか、ご不明な点については、下記までご連絡ください。

【個人情報取扱い窓口】
　医療法人社団セキール会　セキールレディースクリニック　個人情報保護管理責任者
　〒370-0841 群馬県高崎市栄町17-23
　TEL：027-330-6321（直通）
　FAX：027-330-9593（直通）

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