凍結保存の規定

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胚の凍結保存についての規定

胚の凍結保存についての当院の規定【同意書-02-005(1版2020年8月)】

(1)胚の凍結保存期間・料金

  • 胚の凍結保存期間は、凍結日から2年間です。
    また、この間の凍結保存の料金は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 凍結保存胚の融解を申し入れた日が、凍結保存期間中であっても、融解を行う日が凍結期間満了日を1日でも過ぎる場合、1年分の凍結保存継続管理料が発生します。

(2)患者様から当院への連絡義務

当院から患者様へ保存期間満了についての連絡義務はありません。

  • 凍結保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に、保存期間を延長するか、廃棄するかを、当院へ連絡し、胚の凍結保存時の請求書と同時にお渡しする「凍結保存 胚 保存期間延長および廃棄の同意書」(以下書類とする)に署名し、当院へ提出して下さい。
    もし、凍結保存期間内に連絡がない場合は、保存期間延長の意思がなく胚の所有権を放棄したものとみなし、当院は当該保存胚を廃棄します。
  • 連絡先(住所や電話番号)が変更になる場合は、変更後1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。
  • 離婚した場合や夫婦のいずれかが死亡した場合は、1ヶ月以内に当院へ連絡し、廃棄の手続(書類に署名して当院へ提出)を行って下さい。
    これは、日本産科婦人科学会の会告「胚の凍結保存期間は、夫婦として継続している期間である」に従うものです。この場合、胚の所有権は当院に帰属し、胚は廃棄します(胚移植法は実施できません)。
  • 夫婦のいずれかが行方不明になった場合は、1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。この間の胚の所有権はもう一方の配偶者に帰属します。しかし、行方不明の間は、夫婦双方の意思が確認できないため、胚移植法は実施できません。
  • 郵送にて書類を提出する場合、郵送時に何らかの事故が生じ、当院へ届かない場合は当院が責任を負うことはできません(必要に応じ、書留等をご利用下さい)。

(3)胚の凍結保存期間の延長をする場合

  • 凍結保存期間の延長を希望する場合は、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。3ヶ月より前の書類の受付はしておりません。当院で書類受領後、後日、凍結保存継続管理料の請求書をお渡しします。凍結保存継続管理料は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 支払は、請求書発行日から20日以内に行って下さい。ただし、凍結保存期間満了日以降に融解(解凍)-胚移植法等の治療を行う場合は、治療開始の予約をする日までに支払を行って下さい。支払後、凍結保存期間満了日より1年間、凍結保存期間が延長されます。支払期限内に支払がない場合は、当該保存胚を廃棄しますが、支払の義務は残ります。
  • 凍結保存期間延長手続の回数は原則として8回までとし、保存期間は凍結から最長10年とします。
    また、保存期間延長の手続を行う際に、妻が生殖年齢(当院では50歳)を超えた場合は、保存期間延長の手続は行えません。
  • 凍結保存期間中に、本規定が変更になった場合(凍結保存継続管理料の増減や保存期間の変更等)、変更直後の延長手続時から、変更された最新の規定が適用になります。

(4)胚の凍結保存期間を延長せずに廃棄を希望する場合

  • 凍結保存期間の延長をせずに廃棄を希望する場合は、原則、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。ただし、廃棄を希望する場合に限り、3ヶ月より前の書類の受付もしております。当院で書類受領後、廃棄を行います。

(5)凍結保存胚の融解-胚移植法を希望する場合

  • 凍結保存胚の融解-胚移植法の治療を希望する場合は、医師との相談の上で「凍結保存胚の融解(解凍)-胚移植法の同意書」に署名し、当院へ提出して下さい。
  • 夫婦のいずれかでも凍結保存継続管理料等の未払がある場合は、治療開始の予約ができません。また、支払を行い、治療を開始した場合でも、治療中に新たに未払が発生した場合は、治療を継続することができません。

(6)当院の閉院等で胚の凍結保存が継続できなくなる場合

  • 閉院等で治療が行えなくなった場合は、原則として事前に連絡し、ご希望に応じて他院へ凍結保存胚を移送する手続を行う等、できる限りの範囲で対応しますが、移送先の施設は、患者様ご自身で探して頂きます。
  • やむを得ない何らかの理由(医師の急死や感染症の蔓延等)で、突然閉院になった場合や、不慮の事故や災害(天災、火災等)が起こった場合、やむを得ず凍結保存の継続ができなくなる場合があります。

施設責任者 セキールレディースクリニック 院長 関 守利


【医学的適応】胚の凍結保存についての当院の規定【同意書-02-011(1版2020年8月)】

(1)胚の凍結保存期間・料金

  • 胚の凍結保存期間は、凍結日から2年間です。
    また、この間の凍結保存の料金は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 凍結保存胚の融解を申し入れた日が、凍結保存期間中であっても、融解を行う日が凍結期間満了日を1日でも過ぎる場合、1年分の凍結保存継続管理料が発生します。

(2)患者様から当院への連絡義務

当院から患者様へ保存期間満了についての連絡義務はありません。

  • 凍結保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に、保存期間を延長するか、廃棄するかを、当院へ連絡し、胚の凍結保存時の請求書と同時にお渡しする「【医学的適応】凍結保存 胚 保存期間延長および廃棄の同意書」(以下書類とする)に署名し、当院へ提出して下さい。
    もし、凍結保存期間内に連絡がない場合は、保存期間延長の意思がなく胚の所有権を放棄したものとみなし、当院は当該保存胚を廃棄します。
  • 連絡先(住所や電話番号)が変更になる場合は、変更後1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。
  • 離婚した場合や夫婦のいずれかが死亡した場合は、1ヶ月以内に当院へ連絡し、廃棄の手続(書類に署名して当院へ提出)を行って下さい。
    これは、日本産科婦人科学会の会告「胚の凍結保存期間は、夫婦として継続している期間である」に従うものです。この場合、胚の所有権は当院に帰属し、胚は廃棄します(胚移植法は実施できません)。
  • 夫婦のいずれかが行方不明になった場合は、1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。この間の胚の所有権はもう一方の配偶者に帰属します。しかし、行方不明の間は、夫婦双方の意思が確認できないため、胚移植法は実施できません。
  • 郵送にて書類を提出する場合、郵送時に何らかの事故が生じ、当院へ届かない場合は当院が責任を負うことはできません(必要に応じ、書留等をご利用下さい)。

(3)胚の凍結保存期間の延長をする場合

  • 凍結保存期間の延長を希望する場合は、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。3ヶ月より前の書類の受付はしておりません。当院で書類受領後、後日、凍結保存継続管理料の請求書をお渡しします。凍結保存継続管理料は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 支払は、請求書発行日から20日以内に行って下さい。ただし、凍結保存期間満了日以降に融解(解凍)-胚移植法等の治療を行う場合は、治療開始の予約をする日までに支払を行って下さい。支払後、凍結保存期間満了日より1年間、凍結保存期間が延長されます。支払期限内に支払がない場合は、当該保存胚を廃棄しますが、支払の義務は残ります。
  • 凍結保存期間延長の手続を行う際に、妻が生殖年齢(当院では50歳)を超えた場合は、保存期間延長の手続は行えません。
  • 凍結保存期間中に、本規定が変更になった場合(凍結保存継続管理料の増減や保存期間の変更等)、変更直後の延長手続時から、変更された最新の規定が適用になります。

(4)胚の凍結保存期間を延長せずに廃棄を希望する場合

  • 凍結保存期間の延長をせずに廃棄を希望する場合は、原則、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。ただし、廃棄を希望する場合に限り、3ヶ月より前の書類の受付もしております。当院で書類受領後、廃棄を行います。

(5)凍結保存胚の融解-胚移植法を希望する場合

  • 凍結保存胚の融解-胚移植法の治療を希望する場合は、原疾患主治医の許可を書面により得た上で「【医学的適応】凍結保存胚の融解(解凍)-胚移植法の同意書」に署名し、当院へ提出して下さい。
  • 夫婦のいずれかでも凍結保存継続管理料等の未払がある場合は、治療開始の予約ができません。また、支払を行い、治療を開始した場合でも、治療中に新たに未払が発生した場合は、治療を継続することができません。

(6)当院の閉院等で胚の凍結保存が継続できなくなる場合

  • 閉院等で治療が行えなくなった場合は、原則として事前に連絡し、ご希望に応じて他院へ凍結保存胚を移送する手続を行う等、できる限りの範囲で対応しますが、移送先の施設は、患者様ご自身で探して頂きます。
  • やむを得ない何らかの理由(医師の急死や感染症の蔓延等)で、突然閉院になった場合や、不慮の事故や災害(天災、火災等)が起こった場合、やむを得ず凍結保存の継続ができなくなる場合があります。

施設責任者 セキールレディースクリニック 院長 関 守利


・凍結保存物に関するお問い合わせ時間について

  • 凍結保存物に関する事務手続きのお問い合わせ(凍結保存物の延長に伴う継続管理料などの事務的な質問や相談)は、下記の時間帯にお願いいたします。
  • 時間:9:00~11:00 14:00~16:00(平日・土日祝)
  • TEL:027-386-6160(培養室直通)
  •  
  • ※凍結保存物自体に関する質問(グレードなど)や治療に向けた相談は、当院代表番号(027-330-2200)にて「凍結相談」のご予約をお願いいたします。

未受精卵子の凍結保存についての規定

未受精卵子の凍結保存についての当院の規定【同意書-02-008(1版2020年8月)】

(1)未受精卵子の凍結保存期間・料金

  • 未受精卵子の凍結保存期間は、凍結日から2年間です。
    また、この間の凍結保存の料金は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 凍結保存未受精卵子の融解を申し入れた日が、凍結保存期間中であっても、融解を行う日が凍結期間満了日を1日でも過ぎる場合、1年分の凍結保存継続管理料が発生します。

(2)患者様から当院への連絡義務

当院から患者様へ保存期間満了についての連絡義務はありません。

  • 凍結保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に、保存期間を延長するか、廃棄するかを、当院へ連絡し、未受精卵子の凍結保存時の請求書と同時にお渡しする「凍結保存 未受精卵子 保存期間延長および廃棄の同意書」(以下書類とする)に署名し、当院へ提出して下さい。
    もし、凍結保存期間内に連絡がない場合は、保存期間延長の意思がなく未受精卵子の所有権を放棄したものとみなし、当院は当該保存未受精卵子を廃棄します。
  • 連絡先(住所や電話番号)が変更になる場合は、変更後1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。
  • 妻が死亡した場合は、夫が1ヶ月以内に当院へ連絡し、廃棄の手続(書類に署名して当院へ提出)を行って下さい。
    この場合、未受精卵子の所有権は当院に帰属し、未受精卵子は廃棄します。
  • 離婚した場合、夫が死亡した場合、夫が行方不明になった場合は、妻が1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。この場合、未受精卵子の所有権は妻に帰属し、妻との意思確認によって、その後の未受精卵子の取扱いを判断します。
  • 郵送にて書類を提出する場合、郵送時に何らかの事故が生じ、当院へ届かない場合は当院が責任を負うことはできません(必要に応じ、書留等をご利用下さい)。

(3)未受精卵子の凍結保存期間の延長をする場合

  • 凍結保存期間の延長を希望する場合は、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。3ヶ月より前の書類の受付はしておりません。当院で書類受領後、後日、凍結保存継続管理料の請求書をお渡しします。凍結保存継続管理料は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 支払は、請求書発行日から20日以内に行って下さい。ただし、凍結保存期間満了日以降に融解した未受精卵子を用いた治療等を行う場合は、治療開始の予約をする日までに支払を行って下さい。支払後、凍結保存期間満了日より1年間、凍結保存期間が延長されます。支払期限内に支払がない場合は、当該保存未受精卵子を廃棄しますが、支払の義務は残ります。
  • 凍結保存期間延長手続の回数は原則として8回までとし、保存期間は凍結から最長10年とします。
    また、保存期間延長の手続を行う際に、妻が生殖年齢(当院では50歳)を超えた場合は、保存期間延長の手続は行えません。
  • 凍結保存期間中に、本規定が変更になった場合(凍結保存継続管理料の増減や保存期間の変更等)、変更直後の延長手続時から、変更された最新の規定が適用になります。

(4)未受精卵子の凍結保存期間を延長せずに廃棄を希望する場合

  • 凍結保存期間の延長をせずに廃棄を希望する場合は、原則、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。ただし、廃棄を希望する場合に限り、3ヶ月より前の書類の受付もしております。当院で書類受領後、廃棄を行います。

(5)凍結保存未受精卵子の融解、および融解した未受精卵子を用いた治療を希望する場合

  • 凍結保存未受精卵子の融解、および融解した未受精卵子を用いた治療を希望する場合は、医師との相談の上で「凍結保存未受精卵子の融解(解凍)の同意書」および「顕微授精-胚移植法(ICSI-ET)の同意書」に署名し、当院へ提出して下さい。
  • 夫婦のいずれかでも凍結保存継続管理料等の未払がある場合は、治療開始の予約ができません。また、支払を行い、治療を開始した場合でも、治療中に新たに未払が発生した場合は、治療を継続することができません。

(6)当院の閉院等で未受精卵子の凍結保存が継続できなくなる場合

  • 閉院等で治療が行えなくなった場合は、原則として事前に連絡し、ご希望に応じて他院へ凍結保存未受精卵子を移送する手続を行う等、できる限りの範囲で対応しますが、移送先の施設は、患者様ご自身で探して頂きます。
  • やむを得ない何らかの理由(医師の急死や感染症の蔓延等)で、突然閉院になった場合や、不慮の事故や災害(天災、火災等)が起こった場合、やむを得ず凍結保存の継続ができなくなる場合があります。

施設責任者 セキールレディースクリニック 院長 関 守利


【医学的適応】未受精卵子の凍結保存についての当院の規定【同意書-02-014(1版2020年8月)】

(1)未受精卵子の凍結保存期間・料金

  • 未受精卵子の凍結保存期間は、凍結日から2年間です。
    また、この間の凍結保存の料金は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 凍結保存未受精卵子の融解を申し入れた日が、凍結保存期間中であっても、融解を行う日が凍結期間満了日を1日でも過ぎる場合、1年分の凍結保存継続管理料が発生します。

(2)本人および署名の家族または親権者から当院への連絡義務

当院から本人および署名の家族または親権者へ保存期間満了についての連絡義務はありません。

  • 凍結保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に、保存期間を延長するか、廃棄するかを、当院へ連絡し、未受精卵子の凍結保存時の請求書と同時にお渡しする「【医学的適応】凍結保存 未受精卵子 保存期間延長および廃棄の同意書」(以下書類とする)に署名し、当院へ提出して下さい。
    もし、凍結保存期間内に連絡がない場合は、保存期間延長の意思がなく未受精卵子の所有権を放棄したものとみなし、当院は当該保存未受精卵子を廃棄します。
  • 本人および署名の家族または親権者の連絡先(住所や電話番号)が変更になる場合は、変更後1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。
  • 本人が死亡した場合は、署名の家族または親権者が1ヶ月以内に当院へ連絡し、廃棄の手続(書類に署名して当院へ提出)を行って下さい。
    この場合、未受精卵子の所有権は当院に帰属し、未受精卵子は廃棄します。
  • 署名の家族または親権者が死亡した場合や、その他の理由で、別の家族を署名者とする必要がある場合(親権者が変更になる場合も含む)には、速やかに当院へ連絡して下さい。
  • 郵送にて書類を提出する場合、郵送時に何らかの事故が生じ、当院へ届かない場合は当院が責任を負うことはできません(必要に応じ、書留等をご利用下さい)。

(3)未受精卵子の凍結保存期間の延長をする場合

  • 凍結保存期間の延長を希望する場合は、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。3ヶ月より前の書類の受付はしておりません。当院で書類受領後、後日、凍結保存継続管理料の請求書をお渡しします。凍結保存継続管理料は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 支払は、請求書発行日から20日以内に行って下さい。ただし、凍結保存期間満了日以降に融解した未受精卵子を用いた治療等を行う場合は、治療開始の予約をする日までに支払を行って下さい。支払後、凍結保存期間満了日より1年間、凍結保存期間が延長されます。支払期限内に支払がない場合は、当該保存未受精卵子を廃棄しますが、支払の義務は残ります。
  • 凍結保存期間の延長手続を行う際に、本人(妻)が生殖年齢(当院では50歳)を超えた場合は、保存期間延長の手続は行えません。
  • 凍結保存期間中に、本規定が変更になった場合(凍結保存継続管理料の増減や保存期間の変更等)、変更直後の延長手続時から、変更された最新の規定が適用になります。

(4)未受精卵子の凍結保存期間を延長せずに廃棄を希望する場合

  • 凍結保存期間の延長をせずに廃棄を希望する場合は、原則、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。ただし、廃棄を希望する場合に限り、3ヶ月より前の書類の受付もしております。当院で書類受領後、廃棄を行います。

(5)凍結保存未受精卵子の融解、および融解した未受精卵子を用いた治療を希望する場合

  • 凍結保存未受精卵子の融解、および融解した未受精卵子を用いた治療を希望する場合は、原疾患主治医の許可を書面により得て、夫婦で受診の上で、「【医学的適応】凍結保存未受精卵子の融解(解凍)の同意書」および「顕微授精-胚移植法(ICSI-ET)の同意書」に署名し、当院へ提出して下さい。また、融解後の治療を行う場合、戸籍上夫婦であることが前提ですので、発行から3ヶ月以内の戸籍謄本の提出が必要です。
  • 夫婦のいずれかでも凍結保存継続管理料等の未払がある場合は、治療開始の予約ができません。また、支払を行い、治療を開始した場合でも、治療中に新たに未払が発生した場合は、治療を継続することができません。

(6)当院の閉院等で未受精卵子の凍結保存が継続できなくなる場合

  • 閉院等で治療が行えなくなった場合は、原則として事前に連絡し、ご希望に応じて他院へ凍結保存未受精卵子を移送する手続を行う等、できる限りの範囲で対応しますが、移送先の施設は、患者様ご自身で探して頂きます。
  • やむを得ない何らかの理由(医師の急死や感染症の蔓延等)で、突然閉院になった場合や、不慮の事故や災害(天災、火災等)が起こった場合、やむを得ず凍結保存の継続ができなくなる場合があります。

(7)*未受精卵子の凍結保存時に本人が未成年の場合*

  • 本人と親権者の同意がないと、未受精卵子の凍結保存を行うことはできません。
  • 本人が満20歳を過ぎたら、凍結保存の継続に関する、本人のみの意思を確認し、速やかに当院へ連絡して下さい。
  • 親権者には、上記(7)②を行うことを本人にうながす義務があります。
    これは、日本産科婦人科学会の会告「医学的適応による未受精卵子、胚(受精卵)および卵巣組織の凍結・保存に関する見解」の「本法を希望する者が未成年者の場合には、本人および代諾者の文書による同意を得て実施するが、被実施者が成人に達した時点で、本人の凍結保存継続の意思を確認し、改めて本人から文書による同意を取得する」に従うものです。
  • 親権者が変更になる場合は、当院へ連絡するとともに、新たな親権者を確認できる発行から3ヶ月以内の戸籍謄本の提出が必要です。

施設責任者 セキールレディースクリニック 院長 関 守利


・凍結保存物に関するお問い合わせ時間について

  • 凍結保存物に関する事務手続きのお問い合わせ(凍結保存物の延長に伴う継続管理料などの事務的な質問や相談)は、下記の時間帯にお願いいたします。
  • 時間:9:00~11:00 14:00~16:00(平日・土日祝)
  • TEL:027-386-6160(培養室直通)
  •  
  • ※凍結保存物自体に関する質問(グレードなど)や治療に向けた相談は、当院代表番号(027-330-2200)にて「凍結相談」のご予約をお願いいたします。

精子の凍結保存についての規定

精子の凍結保存についての当院の規定【同意書-06-004(1版2020年8月)】

(1)精子の凍結保存期間・料金

  • 精子の凍結保存期間は、凍結日から2年間です。
    また、この間の凍結保存の料金は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 凍結保存精子の融解を申し入れた日が、凍結保存期間中であっても、融解を行う日が凍結期間満了日を1日でも過ぎる場合、1年分の凍結保存継続管理料が発生します。

(2)患者様から当院への連絡義務

当院から患者様へ保存期間延長についての連絡義務はありません。

  • 凍結保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に、保存期間を延長するか、廃棄するかを、当院へ連絡し、精子の凍結保存時の請求書と同時にお渡しする「凍結保存 精子 保存期間延長および廃棄の同意書」(以下書類とする)に署名し、当院へ提出して下さい。
    もし、凍結保存期間内に連絡がない場合は、保存期間延長の意思がなく精子の所有権を放棄したものとみなし、当院は当該保存精子を廃棄します。
  • 連絡先(住所や電話番号)が変更になる場合は、変更後1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。
  • 夫が死亡した場合は、妻が1ヶ月以内に当院へ連絡し、廃棄の手続(書類に署名して当院へ提出)を行って下さい。
    この場合、精子の所有権は当院に帰属し、精子は廃棄します。
  • 離婚した場合、妻が死亡した場合、妻が行方不明になった場合は、夫が1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。この場合、精子の所有権は夫に帰属し、夫との意思確認によって、その後の精子の取扱いを判断します。
  • 郵送にて書類を提出する場合、郵送時に何らかの事故が生じ、当院へ届かない場合は当院が責任を負うことはできません(必要に応じ、書留等をご利用下さい)。

(3)精子の凍結保存期間の延長をする場合

  • 凍結保存期間の延長を希望する場合は、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。3ヶ月より前の書類の受付はしておりません。当院で書類受領後、後日、凍結保存継続管理料の請求書をお渡しします。凍結保存継続管理料は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 支払は、請求書発行日から20日以内に行って下さい。ただし、凍結保存期間満了日以降に融解した精子を用いた治療等を行う場合は、治療開始の予約をする日までに支払を行って下さい。支払後、凍結保存期間満了日より1年間、凍結保存期間が延長されます。支払期限内に支払がない場合は、当該保存精子を廃棄しますが、支払の義務は残ります。
  • 凍結保存期間延長手続の回数は原則として8回までとし、保存期間は凍結から最長10年とします。
    また、保存期間延長の手続を行う際に、妻が生殖年齢(当院では50歳)を超えた場合は、保存期間延長の手続は行えません。
  • 凍結保存期間中に、本規定が変更になった場合(凍結保存継続管理料の増減や保存期間の変更等)、変更直後の延長手続時から、変更された最新の規定が適用になります。

(4)精子の凍結保存期間を延長せずに廃棄を希望する場合

  • 凍結保存期間の延長をせずに廃棄を希望する場合は、原則、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。ただし、廃棄を希望する場合に限り、3ヶ月より前の書類の受付もしております。当院で書類受領後、廃棄を行います。

(5)凍結保存精子の融解、および融解した精子を用いた治療を希望する場合

  • 凍結保存精子の融解、および融解した精子を用いた治療を希望する場合は、医師との相談の上で「凍結保存精子の融解(解凍)の同意書」に署名し、当院へ提出して下さい。ただし、医師の判断で緊急に、凍結保存精子の融解が必要になった場合、口頭(電話)により意思確認を行ったうえで、融解を行い、後日「凍結精子融解(解凍)の同意書」に署名し、当院へ提出して頂く場合があります。
  • 夫婦のいずれかでも凍結保存継続管理料等の未払がある場合は、治療開始の予約ができません。また、支払を行い、治療を開始した場合でも、治療中に新たに未払が発生した場合は、治療を継続することができません。

(6)当院の閉院等で精子の凍結保存が継続できなくなる場合

  • 閉院等で治療が行えなくなった場合は、原則として事前に連絡し、ご希望に応じて他院へ凍結保存精子を移送する手続を行う等、できる限りの範囲で対応しますが、移送先の施設は、患者様ご自身で探して頂きます。
  • やむを得ない何らかの理由(医師の急死や感染症の蔓延等)で、突然閉院になった場合や、不慮の事故や災害(天災、火災等)が起こった場合、やむを得ず凍結保存の継続ができなくなる場合があります。

施設責任者 セキールレディースクリニック 院長 関 守利


【医学的適応】精子の凍結保存についての当院の規定(夫婦用)【同意書-06-007(1版2020年8月)】

(1)精子の凍結保存期間・料金

  • 精子の凍結保存期間は、凍結日から2年間です。
    また、この間の凍結保存の料金は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 凍結保存精子の融解を申し入れた日が、凍結保存期間中であっても、融解を行う日が凍結期間満了日を1日でも過ぎる場合、1年分の凍結保存継続管理料が発生します。

(2)患者様から当院への連絡義務

当院から患者様へ保存期間延長についての連絡義務はありません。

  • 凍結保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に、保存期間を延長するか、廃棄するかを、当院へ連絡し、精子の凍結保存時の請求書と同時にお渡しする「【医学的適応】凍結保存 精子 保存期間延長および廃棄の同意書」(以下書類とする)に署名し、当院へ提出して下さい。もし、凍結保存期間内に連絡がない場合は、保存期間延長の意思がなく精子の所有権を放棄したものとみなし、当院は当該保存精子を廃棄します。
  • 連絡先(住所や電話番号)が変更になる場合は、変更後1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。
  • 夫が死亡した場合は、妻が1ヶ月以内に当院へ連絡し、廃棄の手続(書類に署名して当院へ提出)を行って下さい。
    この場合、精子の所有権は当院に帰属し、精子は廃棄します。
  • 離婚した場合、妻が死亡した場合、妻が行方不明になった場合は、夫が1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。この場合、精子の所有権は夫に帰属し、夫との意思確認によって、その後の精子の取扱いを判断します。
  • 郵送にて書類を提出する場合、郵送時に何らかの事故が生じ、当院へ届かない場合は当院が責任を負うことはできません(必要に応じ、書留等をご利用下さい)。

(3)精子の凍結保存期間の延長をする場合

  • 凍結保存期間の延長を希望する場合は、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。3ヶ月より前の書類の受付はしておりません。当院で書類受領後、後日、凍結保存継続管理料の請求書をお渡しします。凍結保存継続管理料は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 支払は、請求書発行日から20日以内に行って下さい。ただし、凍結保存期間満了日以降に融解した精子を用いた治療等を行う場合は、治療開始の予約をする日までに支払を行って下さい。支払後、凍結保存期間満了日より1年間、凍結保存期間が延長されます。支払期限内に支払がない場合は、当該保存精子を廃棄しますが、支払の義務は残ります。
  • 凍結保存期間延長の手続を行う際に、夫が精子の保管年齢の上限(当院では65歳)を超えた場合、または、妻が生殖年齢(当院では50歳)を超えた場合は、保存期間延長の手続は行えません。
  • 凍結保存期間中に、本規定が変更になった場合(凍結保存継続管理料の増減や保存期間の変更等)、変更直後の延長手続時から、変更された最新の規定が適用になります。

(4)精子の凍結保存期間を延長せずに廃棄を希望する場合

  • 凍結保存期間の延長をせずに廃棄を希望する場合は、原則、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。ただし、廃棄を希望する場合に限り、3ヶ月より前の書類の受付もしております。当院で書類受領後、廃棄を行います。

(5)凍結保存精子の融解、および融解した精子を用いた治療を希望する場合

  • 凍結保存精子の融解、および融解した精子を用いた治療を希望する場合は、原疾患主治医の許可を得た上で「【医学的適応】凍結保存精子の融解(解凍)の同意書」およびその他治療の同意書に署名し、当院へ提出して下さい。ただし、医師の判断で緊急に、凍結保存精子の融解が必要になった場合、口頭(電話)により意思確認を行ったうえで、融解を行い、後日「凍結精子融解(解凍)の同意書」に署名し、当院へ提出して頂く場合があります。
  • 夫婦のいずれかでも凍結保存継続管理料等の未払がある場合は、治療開始の予約ができません。また、支払を行い、治療を開始した場合でも、治療中に新たに未払が発生した場合は、治療を継続することができません。

(6)当院の閉院等で精子の凍結保存が継続できなくなる場合

  • 閉院等で治療が行えなくなった場合は、原則として事前に連絡し、ご希望に応じて他院へ凍結保存精子を移送する手続を行う等、できる限りの範囲で対応しますが、移送先の施設は、患者様ご自身で探して頂きます。
  • やむを得ない何らかの理由(医師の急死や感染症の蔓延等)で、突然閉院になった場合や、不慮の事故や災害(天災、火災等)が起こった場合、やむを得ず凍結保存の継続ができなくなる場合があります。

施設責任者 セキールレディースクリニック 院長 関 守利


【医学的適応】精子の凍結保存についての当院の規定(未婚用)【同意書-06-009(1版2020年8月)】

(1)精子の凍結保存期間・料金

  • 精子の凍結保存期間は、凍結日から2年間です。
    また、この間の凍結保存の料金は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 凍結保存精子の融解を申し入れた日が、凍結保存期間中であっても、融解を行う日が凍結期間満了日を1日でも過ぎる場合、1年分の凍結保存継続管理料が発生します。

(2)本人および署名の家族または親権者から当院への連絡義務

当院から本人および署名の家族または親権者へ保存期間延長についての連絡義務はありません。

  • 凍結保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に、保存期間を延長するか、廃棄するかを、当院へ連絡し、精子の凍結保存時の請求書と同時にお渡しする「【医学的適応】凍結保存 精子 保存期間延長および廃棄の同意書」(以下書類とする)に署名し、当院へ提出して下さい。もし、凍結保存期間内に連絡がない場合は、保存期間延長の意思がなく精子の所有権を放棄したものとみなし、当院は当該保存精子を廃棄します。
  • 本人および署名の家族または親権者の連絡先(住所や電話番号)が変更になる場合は、変更後1ヶ月以内に当院へ連絡して下さい。
  • 本人が死亡した場合は、署名の家族または親権者が1ヶ月以内に当院へ連絡し、廃棄の手続(書類に署名して当院へ提出)を行って下さい。
    この場合、精子の所有権は当院に帰属し、精子は廃棄します。
  • 署名の家族または親権者が死亡した場合や、その他の理由で、別の家族を署名者とする必要がある場合(親権者が変更になる場合も含む)には、速やかに当院へ連絡して下さい。
  • 郵送にて書類を提出する場合、郵送時に何らかの事故が生じ、当院へ届かない場合は当院が責任を負うことはできません(必要に応じ、書留等をご利用下さい)。

(3)精子の凍結保存期間の延長をする場合

  • 凍結保存期間の延長を希望する場合は、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。3ヶ月より前の書類の受付はしておりません。当院で書類受領後、後日、凍結保存継続管理料の請求書をお渡しします。凍結保存継続管理料は当院の料金表に準じます(詳しくは最新の料金表をご参照下さい)。
  • 支払は、請求書発行日から20日以内に行って下さい。ただし、凍結保存期間満了日以降に融解した精子を用いた治療等を行う場合は、治療開始の予約をする日までに支払を行って下さい。支払後、凍結保存期間満了日より1年間、凍結保存期間が延長されます。支払期限内に支払がない場合は、当該保存精子を廃棄しますが、支払の義務は残ります。
  • 凍結保存期間延長の手続を行う際に、夫が精子の保管年齢の上限(当院では65歳)を超えた場合、または、妻が生殖年齢(当院では50歳)を超えた場合は、保存期間延長の手続は行えません。
  • 凍結保存期間中に、本規定が変更になった場合(凍結保存継続管理料の増減や保存期間の変更等)、変更直後の延長手続時から、変更された最新の規定が適用になります。

(4)精子の凍結保存期間を延長せずに廃棄を希望する場合

  • 凍結保存期間の延長をせずに廃棄を希望する場合は、原則、保存期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までの間に書類に署名し、当院へ提出して下さい。ただし、廃棄を希望する場合に限り、3ヶ月より前の書類の受付もしております。当院で書類受領後、廃棄を行います。

(5)凍結保存精子の融解、および融解した精子を用いた治療を希望する場合

  • 凍結保存精子の融解、および融解した精子を用いた治療を希望する場合は、原疾患主治医の許可を得た上で夫婦で受診の上で「【医学的適応】凍結保存精子の融解(解凍)の同意書」およびその他治療の同意書に署名し、当院へ提出して下さい。また、融解後の治療を行う場合、戸籍上夫婦であることが前提です。ただし、医師の判断で緊急に、凍結保存精子の融解が必要になった場合、口頭(電話)により意思確認を行ったうえで、融解を行い、後日「凍結精子融解(解凍)の同意書」に署名し、当院へ提出して頂く場合があります。
  • 夫婦のいずれかでも凍結保存継続管理料等の未払がある場合は、治療開始の予約ができません。また、支払を行い、治療を開始した場合でも、治療中に新たに未払が発生した場合は、治療を継続することができません。

(6)当院の閉院等で精子の凍結保存が継続できなくなる場合

  • 閉院等で治療が行えなくなった場合は、原則として事前に連絡し、ご希望に応じて他院へ凍結保存精子を移送する手続を行う等、できる限りの範囲で対応しますが、移送先の施設は、患者様ご自身で探して頂きます。
  • やむを得ない何らかの理由(医師の急死や感染症の蔓延等)で、突然閉院になった場合や、不慮の事故や災害(天災、火災等)が起こった場合、やむを得ず凍結保存の継続ができなくなる場合があります。

(7)*精子の凍結保存時に本人が未成年の場合*

  • 本人と親権者の同意がないと、精子の凍結保存を行うことはできません。
  • 本人が満20歳を過ぎたら、凍結保存の継続に関する、本人のみの意思を確認し、速やかに当院へ連絡して下さい。
  • 親権者には、上記(7)②を行うことを本人にうながす義務があります。
    これは、日本産科婦人科学会の会告「精子の凍結保存に関する見解」の「精子の凍結保存を希望する者が未成年者の場合には、本人および親権者の同意を得て、精子の凍結保存を実施することができ、成人に達した時点で、本人の凍結保存継続の意思を確認する。」に従うものです。
  • 親権者が変更になる場合は、当院へ連絡するとともに、新たな親権者を確認できる発行から3ヶ月以内の戸籍謄本の提出が必要です。

施設責任者 セキールレディースクリニック 院長 関 守利


・凍結保存物に関するお問い合わせ時間について

  • 凍結保存物に関する事務手続きのお問い合わせ(凍結保存物の延長に伴う継続管理料などの事務的な質問や相談)は、下記の時間帯にお願いいたします。
  • 時間:9:00~11:00 14:00~16:00(平日・土日祝)
  • TEL:027-386-6160(培養室直通)
  •  
  • ※凍結保存物自体に関する質問(グレードなど)や治療に向けた相談は、当院代表番号(027-330-2200)にて「凍結相談」のご予約をお願いいたします。
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